| Desalojo de Secreciones en Enfermedad Neuromuscular |
| Escrito por Ian Murphy | |
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Una actualización de las técnicas de asistencia para toser para pacientes pediátricos con enfermedad neuromuscular.
Fases de la Tos Para entender cómo ayudar a aquellos con problemas para toser, es útil revisar la fisiología de del tosido.1 Toser es un proceso complejo que comienza con una activación de los receptores de la tos en el tracto respiratorio (irritación). Esta estimulación provoca una profunda inspiración (fase inspiratoria) para obtener aire detrás de las secreciones a ser desalojadas. A continuación, la apertura de la vía aérea se cierra en la glotis. Esto permite a la siguiente fase, llamada fase de compresión, en la que la musculatura abdominal se contrae, lo que forza el contenido abdominal contra del diafragma, aumentando la presión intratorácica y reduciendo las vías respiratorias centrales. Por último, durante la fase expulsiva, la glotis se abre, liberando el aire a gran velocidad. Las cinco etapas de toser pueden verse afectadas en pacientes con debilidad neuromuscular. Encefalopatía, por ejemplo, puede dar lugar a una falta de respuesta de los receptores a irritantes, por lo tanto ausencia de reflejo para toser. Aquellos con debilidad aisladas del diafragma (como puede ocurrir en la lesión del nervio frénico), así como aquellos con deterioro muscular difuso, puede haber disminuido la fase inspiratoria. Deterioro del cierre glótico puede ocurrir cuando hay participación bulbar (ELA, DM Duchenne tardía). Por supuesto, si una traqueotomía está presente, la apertura de la vía aérea no puede ser cerrada. Pérdida de la fase de compresión se puede producir en aquellos pacientes que no pueden cerrar la glotis, así como músculos débiles de expiración (recto abdominal, oblicuos, e intercostales internos). Estos mismos factores afectarán la fase expulsiva. Ayudar a Toser en Pacientes con Debilidad El papel tradicional del terapeuta respiratorio es ayudar a la movilización de secreciones. Sin una tos efectiva, sin embargo, la movilización de secreciones no dará lugar a limpieza de las vías respiratorias. Uno debe tener tanto una limpieza mucociliar, como una por tos para el éxito de la limpieza de las vías respiratorias. Ayudar con la limpieza por tos se puede lograr de dos maneras: asistencia manual para toser y asistencia mecánica para toser. Tos asistida manualmente (MAC) ha sido utilizada durante mucho tiempo para mejorar la limpieza por tos.2-4 Esta forma de tos asistida implica insuflarse el paciente con una respiración profunda y, a continuación, usarse ya sea un impulso abdominal o un apretón torácico para aumentar la presión de la tos del propio paciente. La insuflación profunda permite el retroceso elástico de los pulmones y la pared torácica para ayudar en la espiración, mientras que un impulso abdominal o apretón torácico ayuda en la fase expulsiva (y, en menor medida, la fase de compresión). La tos asistida manualmente se basa en la capacidad del paciente para mantener la glotis cerrada. Un pacientes cooperativo puede ser ayudado con air-stacking (sobreinflado) con una bolsa AMBU. Ocasionalmente los pacientes son capaces de utilizar respiración glosofaríngea para hacer air-stacking. Por último, una insuflación profunda se puede realizar con un ventilador mecánico (si está usando un modo de ventilación de volumen). Para que el aumento manual tenga éxito, tiene que ser lo más profunda posible la insuflación (esto se conoce como la capacidad máxima de insuflación) .2 Seguido a esta profunda insuflación, sigue un empuje abdominal y/o apretón torácico. El empuje abdominal es, en esencia, una maniobra de Heimlich, por lo que esta técnica no debe realizarse si el paciente tiene el estómago lleno. Muchos pacientes prefieren una presión torácica, pero la eficacia de esta maniobra es limitada si hay disminución de la amplitud de la pared torácica, como es común en la DM Duchenne y escoliosis. Es importante estabilizar la pared torácica con un brazo al realizar el empuje abdominal. Obviamente, uno debe tener cuidado de no lesionar los órganos abdominales o causar reflujo gástrico. La insuflación-exsuflación mecánica (MI-E) ha estado en uso desde su primera descripción en 1952 por Barach et al y Bickerman et al.5, 6 El primer insufflator-exsufflator mecánico fue creado en respuesta a una necesidad creada por la epidemia de poliomielitis en la década de 1950. El primer dispositivo comercialmente disponible fue llamado Cof-Flator. Este dispositivo fue basado en un motor de aspiradora y usaba un mecanismo de válvula que permitía, ya sea presión positiva o negativa, se aplicarán a las vías respiratorias. El uso de este dispositivo (y la experiencia con la tos asistida mecánicamente) se desvaneció cuando la epidemia de poliomielitis disminuyó. El dispositivo no fue fabricado por décadas. En 1993, John Bach, un fisiatra de la Universidad de Medicina y Odontología de Nueva Jersey, convenció a Jack Emerson de JH Emerson a traer este dispositivo previamente aprobado de nuevo, en el rediseñado modelo denominado "In-exsufflator". Los informes iniciales de Bach demostraron que el dispositivo podía simular una tos eficaz.3, 7 Desde estos informes iniciales, se ha producido un crecimiento lento de literatura en apoyo de esta modalidad.8-12 La tos asistida mecánicamente, como parte de un programa de protocolo impulsado de cuidado respiratorio, ha demostrado mejorar los resultados en pacientes con debilidad neuromuscular, ofreciendo esperanza a una población muy vulnerable a un gran riesgo de complicaciones respiratorias.13-15 A pesar de un creciente conjunto de literatura de estudios revisados, las compañías de seguros privadas han tardado en aceptar esta modalidad de tratamiento. Programas de Medicaid por lo general cubren este tratamiento para los pacientes con una tos débil secundaria a debilidad neuromuscular. Aproximadamente el 65% de los seguros privados en este momento no ofrecen cobertura de MI-E. La American Thoracic Society ha apoyado esta modalidad de terapia en su guía de consenso en 2004 sobre la atención respiratoria de los pacientes con DM Duchenne.16 "Esta declaración ha sido utilizada por numerosas compañías de seguros en la toma de decisiones con respecto a MI-E en los Estados Unidos. A pesar de la creciente aceptación de la MI-E para la limpieza de las vías respiratorias en pacientes con enfermedad neuromuscular, sigue habiendo una falta de acuerdo sobre los ajustes. La literatura es muy variable en este punto, con configuraciones de presión que van desde 15 cm de H2O a 45 cm H2O (presiones de exsuflación e insuflación). Fauroux et al12 ha demostrado una mayor eficacia en la configuración más alta (hasta el pico de presión de 45 cm H2O). También es esencial tener en cuenta que durante la enfermedad, la MI-E puede necesitar ajustes a cambios en la mecánica pulmonar.17 Para obtener más información acerca de MI-E, se remite al lector a tres excelentes artículos recientes en el topico.18-20 Ayudar en la limpieza de secreciones de un niño neuromuscularmente débil difiere de la del adulto cuando el paciente es poco cooperativo. Infantes y niños de corta edad con atrofia muscular espinal tipo I, por ejemplo, desarrollan insuficiencia de la limpieza por tos muy temprano en la vida. Las presiones necesaria para ayudar en la limpieza por tos en esta población no han sido establecidas. Alta presión de inflado es un riesgo de neumotórax y debe evitarse. Por otro lado, las presiones generadas durante el llanto en infantes se han demostrado ¡superiores a 100 cm H2O! 21 Debido a la extensión aumentada de la pared torácica, la prolongada aplicación de presiones negativas puede desinflar los pulmones por debajo del volumen residual y dar lugar a derivación a través de los pulmones y desaturación arterial. La norma en el uso de MI-E en infantes es comenzar niveles bajos y poco tiempo (por ejemplo, +20/-20 y tiempos de inspiración y espiración de 1 segundo). Estos pueden ser aumentados gradualmente según la tolerancia, usando movimiento de la pared del pecho y un oxímetro de pulso como guías. La traqueotomía no impide el uso de MI-E en cualquier edad. Evaluación de Rutina de la Función Respiratoria
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| Última modificación ( 28.02.2009 ) |